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Zahnersatz in der GKV

Das Festzuschuss-System ...

Seit 2004 gibt es in der GKV-Zahnmedizin im Bereich Zahnersatz so genannte Festzuschüsse.

Seitdem werden Zahnersatzleistungen nicht mehr einzeln vergütet sondern bei bestimmten Befund - Situationen wird ein fester Zuschuss gezahlt.
Ununterbrochen regelmäßige Zahnarztbesuche im "Bonusheft" führen ggf. zu Erhöhungen der Festzuschüsse.

Es ist dann weitestgehend egal, welchen Zahnersatz der Patient anfertigen lässt, die GKV zahlt den Festzuschuss.

  • Regelversorgung = geringste Zuzahlung + reine Kassenlösung
    Wirtschaftliche (billige) Kassenvarianten gelten als Regelversorgung, sie werden von der Praxis mit der GKV abgerechnet, der Patient erhält eine Rechnung über seinen Eigenanteil, denn der Festzuschuss reicht auch im "Härtefall" nicht immer für die komplette Bezahlung der Regelversorgung.
  • Gleichartige Versorgung = höhere Zuzahlung + Kassenlösung
    Wählt der Patient eine prinzipiell gleichartige Versorgung, z.B. eine voll verblendete Brücke mit Metallgerüst statt einer nur auf der Außenseite zahnfarbenen Brücke, dann sind die Mehrkosten hierfür allein vom Patienten zusätzlich zu seinem Eigenanteil zu tragen.
    Hierbei werden die zahnärztlichen Leistungen nach der Kassentabelle BEMA und die Zahntechnik nach der Kassentabelle BEL abgerechnet.
  • Andersartige Versorgung = höhere Zuzahlung + Mischlösung (privater Zahnersatz auf Kassenbasisleistungen)
    Wählt ein Patient eine andersartige Versorgung, z.B. eine Brücke, wenn die Regelversorgung eine herausnehmbare Prothese wäre, dann werden die Zahnersatzleistungen privat nach GOZ und die zahntechnischen Leistungen privat nach BEB berechnet. Für Zahnersatz und Zahntechnik stehen nun alle Möglichkeiten offen, die Begleitleistungen (s.u.) bleiben auf Kassenniveau.

Wir verstehen die Festzuschuss - Regelung als eine Form der Kostenerstattung-light. Denn Verfahren, die sonst keine GKV-Leistungen wären, werden bezuschusst.

Aber was ist mit den Kosten für die Begleitleistungen?

... und die Begleitleistungen

  • Begleitleistungen über Chipkarte
    Betäubungen, Aufbaufüllungen etc. werden im Regelfall mit der GKV über die Chipkarte abgerechnet
    Viele hochwertige Methoden sind aber keine Kassenleistung und werden im Getümmel der Kassenpraxis häufig gar nicht erst angeboten, da das viel Gesprächsbedarf erzeugt und es auch simpler mit der Kassenleistung geht.
  • Vereinbarung von GOZ-Leistungen
    Es ist für einige Privatleistungen möglich, dass sie gesondert mit der Praxis als Privatleistungen vereinbart werden.
    Dabei ist für den GKV-Versicherten von Nachteil,
    • dass Verfahren die den Kassenverfahren zu ähnlich erscheinen, nicht vereinbart werden können!
    • dass es für diese privat vereinbarten Leistungen keinen Kassenzuschuss gibt!

 

Oder: Kostenerstattungsverfahren

Im Kostenerstattungs - Verfahren erklärt sich der Patient vor der Behandlung gegenüber seiner Krankenkasse und seiner Zahnarztpraxis zum "Privatpatient auf Zeit". Ein Heil- und Kostenplan für die Bestimmung des Festzuschusses kann (und soll) trotzdem vor der Behandlung bei der Kasse eingereicht werden, denn

  • die Krankenkasse zahlt den Festzuschuss für Zahnersatz,
  • die Krankenkasse zahlt für die Begleitleistungen den Anteil, auf den der Patient im Rahmen einer Kassenbehandlung Anspruch hätte.

Das Kostenerstattungsverfahren ermöglicht es, alle zahnmedizinischen Behandlungsverfahren in Anspruch zu nehmen und die Krankenkasse beteiligt sich trotzdem!

Wir raten deswegen zur Kostenerstattung - entfesseln Sie Ihre Zahnmedizin!

Zahnarztpraxen können hier unseren Postkarten - Infoflyer bestellen, um ihn HKPs beizulegen oder Patienten direkt an die Hand zu geben.

*Medizinischer Dienst der Krankenkassen

BEMA - Teil 5

Die zum Teil 5 des BEMA gehörenden Leistungen finden Sie links im Menü.

Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen

In diesem Teil nicht aufgeführte Leistungen können nach den anderen Teilen abgerechnet werden.

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