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Einzelleistung - Zielleistung

Die beiden Extreme in der Organisation einer ärztlichen Honorierung sind letztlich ähnlicher als man denkt.

Folgende Kriterien können helfen, zu entscheiden, ob eine Leistung Teilleistung einer anderen Leistung sein könnte:

  • die Kleinleistung ist merklich geringer bewertet als die Hauptleistung (eine Leistung kann logischerweise nicht in einer annähernd gleich hoch oder sogar niedriger bewerteten weiteren Leistung inbegriffen sein!)
  • die Kleinleistung findet nicht in einem eigenen Zeitabschnitt mit klarem Anfang und Ende statt und erfordert auch kein gesondertes Instrumentarium oder Material
  • die Kleinleistung ist in diesem Maß immer notwendig, wenn die höherwertige Leistung erbracht wird (z.B. ist die Beherrschung einer normale Blutung bei Operationsleistungen immer inbegriffen, da Blutungen dann immer auftreten)
  • die Kleinleistung ist in der Leistungsbeschreibung der höherwertigen Leistung enthalten oder wird im Einführungstext zum Kapitel oder zur GOZ als inbegriffen besprochen (s. obiges Beispiel mit GOZ 3050 und Einführung zum Abschnitt "D-Chirurgie")

Das Prinzip der Einzelleistungsvergütung

Die Einzelleistungsvergütung soll Medizin im Baukastenprinzip ermöglichen.

Der Kern des Prinzips ist der faire Interessenausgleich. Neben der medizinischen Fürsorge für Patienten muss eine Zahnarztpraxis auch von dem, was sie tut, existieren können, Kosten müssen bestritten werden, Personal erwartet angemessenen Lohn für die Arbeit.

Somit müsste es im Interesse der Praxis sein, möglichst schnell z.B. eine Füllung zu legen. Jeder Mehraufwand, der nicht zum Legen der Füllung absolut notwendig ist, würde sich betriebswirtschaftlich verbieten, denn er kostet Geld, das allein mit der Füllungsposition nicht herein kommt. Das wäre jedoch nicht im Interesse guter Medizin, daher hat der Gesetzgeber vorgesehen,

Im Beispiel einer Füllung sind folgende Leistungen nicht immer notwendig und nicht enthalten in der Leistungsbeschreibung z.B. der GOZ 2060:

  • Grunduntersuchung nach 0010
  • Betäubung nach 0080, 0090, 0100
  • Entfernen einer Einlagefüllung nach GOZ 2290
  • Besondere Maßnahmen beim Füllen nach GOZ 2030
  • Maßnahmen zur Pulpenbehandlung nach GOZ 2330, 2340
  • und viele andere mehr!

Es kann notwendig werden, nach Beginn der Füllungsbehandlung erst eine komplette Wurzelbehandlung mit vielen Einzelschritten auszuführen, bevor die Füllung gelegt wird. Die Einzelschritte sind dann natürlich ebenfalls nach dem Prinzip der Einzelleistungsvergütung zu berechnen.

Auf diese Weise findet eine strukturierte Behandlung bei fairem Interessenausgleich statt.

Zielleistungsprinzip

Nach dem Zielleistungsprinzip sind die zur Erbringung einer einzelnen Leistung (der Zielleistung) notwendigen Schritte in ihr enthalten.

Beispiel: das Legen einer Füllung (z.B. GOZ 2060)

In fast allen Fällen ist dabei notwendig:

  • kariösen Zahnanteil entfernen (Excavieren - Präparieren einer Kavität)
  • den Defekt für die Anforderungen des Füllungsmaterials zu formen (Präparieren einer Kavität)
  • Reinigung des Defektes, Desinfektion mit z.B. H2O2
  • ggf. Haftungsvorbereitung (Konditionieren, Anätzen)
  • ggf. Einbringen und Aushärten des Haftvermittlers (Bonding)
  • Einbringen und Aushärten des Füllungsmaterials, ggf. in mehreren "Häppchen" (Mehrschichttechnik)
  • ggf. Einbringen vorgefertigter Füllungsblöcke (Inserts)
  • Ausarbeitung und Politur der Füllung

Die kursiv gesetzten Begriffe sind für die GOZ 2060 vom Gesetzgeber als Teil der Leistungsbeschreibung aufgenommen worden, sie sind dadurch automatisch mit der Füllungsposition abgegolten, wenn sie im gleichen Defekt zur Anwendung kommen.

Andere Schritte, wie z.B. das einfache Reinigen und Desinfizieren sind medizinisch erforderlich und daher Bestandteil der Füllungsleistung.

Alle fast immer notwendigen Schritte sind Teil der Zielleistung.

 

Wie es manche Zahnärzte gern hätten...

Schwarze Schafe und Unkenntnis der Sachlage gibt es überall, so kommt es natürlich auch vor, dass sich Zahnärzte Leistungen bezahlen lassen wollen, die keine selbständigen Leistungen sind, wie z.B. das Tragen einer Lupenbrille. Unbezweifelbar verbessert dies die Behandlungsqualität, es stellt jedoch keine selbständige Leistung dar, sondern ist, wenn es den Aufwand einer Leistung erhöht, ggf. in der Auswahl des Abrechnungsfaktors zu berücksichtigen. Es kann aber nicht analog (vergleichend) berechnet werden.

Ein anderes Beispiel wäre der Versuch, während der Füllungstherapie für das Entfernen überstehenden Füllungsmaterials eine GOZ 4030 abzurechnen, während der Füllungslegung ist die Ausarbeitung und Politur jedoch mit der Füllungsposition abgegolten. Sehr wohl aber ist eine Politur in einer folgenden Sitzung nach der 2130 berechenbar, denn sie erzeugt einen neuen Aufwand.

Wie es manche Kostenerstatter gern hätten...

Versicherer möchten naturgemäß möglichst viele, wenn nicht alle anfallenden Arbeitsschritte unter einer so genannten Zielleistung zusammen gefasst sehen, um die Kosten möglichst gering zu halten. Manchmal dehnen sie den Begriff "Zielleistung" dabei zu sehr.

Im Extrembeispiel würde das heißen: die Krone, die später auf ein Implantat gesetzt wird, wird ausschließlich mit der Ziffer GOZ 2200 abgerechnet, darin ist jede Betäubung, jedes Röntgenbild, jeder Knochenaufbau, die Implantation, ja vielleicht sogar die Zahnentfernung inbegriffen. Hier wird aber im Vergleich mit dem Paragraphenteil der GOZ schnell deutlich: Das ist großer Quatsch und verordnungswidrig.

So extrem wird das auch sehr selten verlangt. Häufiger sind es kleinere zusätzliche Maßnahmen wie z.B. die Messung der Implantatstabilität nach 9015a bei der Implantatversorgung oder die Anwendung von Kariesdetektor 2046a, die Versicherer mit einer Füllungsposition abgegolten sehen wollen.

Was aber wäre denn dann noch im Behandlungsverlauf eine Einzelleistung oder eine selbständige Leistung?

 

Die Gebührenordnung hilft weiter - ein Stück weit...

Hier hilft die jeweilige Leistungsbeschreibung der GOZ weiter. Was da wortwörtlich drin steht, ist inbegriffen.

  • Was drin steht und
  • was fachlich zu den Grundpflichten bei der Behandlung gehört oder
  • was fast immer zur Behandlung unabdingbar ist, ist inbegriffen.

Sonst ist es eventuell eine weitere selbständige Leistung.

Wenn es schon bei Erstellung/Novellierung der Gebührenordnung absehbar war, dass es mal einen Zweifel geben kann, ob etwas selbständige Leistung oder vielleicht Teil einer größeren "Zielleistung" ist, dann hat der Verordnungsgeber "als selbständige Leistung" zur Leistungsbeschreibung hinzugefügt.

So tat er das z.B. im Fall der GOZ 3050 - Blutstillung;

Ist das inbegriffen in einer Operation? Bei jeder Operation blutet es, eine normale Wundbeherrschung ist jedoch mit der Operationsleistung abgegolten. Das legt der Verordnungsgeber im Vorwort zum Abschnitt "D - Chirurgie" zusätzlich fest.

Trotzdem wurde eine Position geschaffen, mit der ein überdurchschnittlicher oder eigenständiger Aufwand zur Blutungsstillung abzurechnen ist, die 3050. Dies dient dem fairen Interessenausgleich.

die Absicht des Verordnungsgebers als Maßstab

Mit der Gebührenordnung und jeder folgenden Novellierung gibt es neue Fragen und Streitpunkte. Vor Gericht - und besser auch schon vorher - hilft der gesunde Menschenverstand.

Die Absicht des Verordnungsgebers ist der faire Interessenausgleich bei Freiheit der medizinischen Berufsausübung zum Vorteil der Patienten.

Ist etwas zeitlich, materiell aufwendiger oder ist eine spezielle Ausbildung für eine Leistung notwendig, so bewirkt eine Nichthonorierung, dass die Leistung nicht erbracht wird.

Beispiele:

A Anwendung von Kariesdetektor nach GOZ 2046a:

Der Detektor kostet selbst recht viel Geld, die Anwendung verbraucht Behandlungszeit, der Farbstoff macht Schäden an der Einrichtung. Wird dies nicht honoriert,

  • so wird eben mit der Sonde eine Härteprobe ausgeführt - harte aber kariös infizierte Bereiche werden ggf. nicht erkannt und belassen, eine erneute Kariesausbreitung kann die Folge sein.
  • so wird verfärbtes aber gesundes Tertiärdentin (Reiz-Zahnbein) entfernt - mehr Zahnsubstanz geht verloren.

Das kann nicht im Sinne des Patienten sein. 
Eine medizinisch sinnvolle Leistung, die ein Gewinn für Patienten ist, darf keinen Verlust für die Praxis darstellen!
Jedoch ist die Leistung weder Bestandteil des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenkassen (GKV - BEMA) noch ist sie in der GOZ als originäre Position enthalten. Private Kostenerstatter bestreiten die Selbständigkeit dieser Leistung bisher noch häufig, obwohl die BZÄK sie schon seit Jahren in ihrem Katalog selbständiger Leistungen aufführt.
Patienten wenden sich bisher an ihre Praxis und wollen, dass die Praxis eine Erstattung bewirkt (wozu ihr die Macht fehlt und womit sie auch nichts zu tun hat) oder dass die Praxis die Leistung zukünftig unterlässt.
Deswegen ist Kariesdetektor in vielen deutschen Praxen gar nicht vorhanden. Das macht Zahnmedizin in Deutschland schlechter!

B Resonanzfrequenzanalyse nach Implantation nach GOZ 9015a:

Das Messgerät ist immens teuer, jeder Messstift ebenso, das Ein-/Ausschrauben des Messstiftes und die Messung selbst sowie die Dokumentation kosten merklich Zeit. Wird dies nicht honoriert,

  • so wird nach Gefühl eine offene Einheilung riskiert oder vermieden mit Nachteilen für die Knochenreifung oder möglicherweise Implantatverlust.
  • so wird per Klopfschall - Test die Einheilung anlässlich der Freilegung beurteilt und in bis zu 1% der Fälle erfolgt ein prothetischer Frühverlust nach kostenintensiver Zahnersatzanfertigung, weil die fehlende Knochenreifung nicht bemerkt werden konnte.

Das kann nicht im Sinne des Patienten sein.
Eine medizinisch sinnvolle Leistung, die ein Gewinn für Patienten ist, darf keinen Verlust für die Praxis darstellen!
Auch diese Leistung ist weder im BEMA noch in der GOZ abgebildet und wird von der BZÄK in ihrem Katalog selbständiger Leistungen aufgeführt. Privatversicherungen möchten die Position jedoch bisweilen mit der 9010 abgegolten wissen und verweigern die Erstattung.
Deswegen sind die Geräte in Deutschland wenig verbreitet. Das macht Zahnmedizin in Deutschland schlechter!

typische Probleme mit Kostenerstattern und passende Textbausteine

Kostenerstatter: die Leistung XX ist Teil der Zielleistung YY."

Eine Leistung oder ein Behandlungsschritt sind dann Bestandteil einer anderen Leistung, wenn dies im Leistungstitel oder in der Leistungsbeschreibung wörtlich erwähnt ist, oder immer notwendiger Bestandteil zur Leistungserbringung ist. 
Ist die Leistung XX im Leistungstext zur YY im Wortlaut nachzuweisen?
Ist die Leistung XX immer zur Erbringung der Leistung YY unabdingbar notwendig?
Ist die Leistung XX mit dem für Leistung YY notwendigen Instrumentarium und in der gleichen Zeitspanne erbringbar?

Da man auf diese drei Fragen jeweils mit "nein" antworten muss, ist deutlich, dass es sich bei der Leistung XX um eine selbständige Leistung handelt.

Das Prinzip der Einzelleistungsvergütung soll zu einem fairen Interessenausgleich zwischen Patient und Praxis führen. Es soll der Praxis möglich sein, medizinisch sinnvolle (medizinisch notwendige) Einzelschritte zu kombinieren, um eine Linderung oder Heilung herbeizuführen.

Es darf daher nicht sein, dass die Praxis eine weitere selbständige Leistung erbringt, ohne hierfür honoriert zu werden. Anderenfalls wäre die Folge, dass die Leistung nicht erbracht wird. Das würde die Medizin jedoch ärmer und vermutlich schlechter machen.

Da ich bei Ihnen auf Erstattung medizinisch sinnvoller (notwendiger) Heilbehandlungen versichert bin, fordere ich Sie auf, die tarifliche Erstattung auch zu leisten.

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