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medizinische Notwendigkeit

Wenn ein Kostenerstatter die medizinische Notwendigkeit einer Leistung bestreitet, so kann er damit auch mal Recht haben.

Allerdings steckt eventuell doch dahinter, dass für den Versicherer die Erstattungspflicht in der Regel erlöschen dürfte, wenn etwas nicht medizinisch notwendig gewesen sein sollte.

Dass wir häufig mit diesem Einwand der Versicherer zu tun haben, können Sie schon daran erkennen, dass wir der Thematik ein ganzes Kapitel widmen. Allerdings ist das Kapitel nicht sonderlich lang. Und das liegt daran, dass die Sachverhalte im Allgemeinen eigentlich recht klar sind.

Näheres erfahren Sie hier.

"medizinische Notwendigkeit" in der GKV

In der gesetzlichen Krankenversicherung heißt es zwar aus Politikermund immer wieder:

"Was notwendig ist, wird auch gezahlt."*

*(-> Manipulation mit Worten: Unvollständigkeit der Darstellung)

Die Vorschrift des SGB V (-> §12) lautet jedoch:

auseichend - zweckmäßig - wirtschaftlich

Es gilt zunächst

  • ein beschränkter Anspruchsrahmen,
  • danach ein beschränkter Leistungskatalog,
  • der wiederrum durch Richtlinien weiter eingegrenzt wird.

Während der juristische Begriff "medizinisch notwendig", der in der Privatmedizin gilt, bedeutet: "medizinisch sinnvoll weil vermutlich heilend oder lindernd,"geraten "Leistungserbringer" im gesetzlichen Gesundheitswesen regelmäßig in die Zwickmühle, vertragsgebunden Dinge tun zu müssen, die dem generellen medizinischen Standard nicht mehr entsprechen!

Immer mehr findet daher das Kostenerstattungsverfahren Anwendung, da dies viele Beschränkungen aufhebt bei gleichzeitiger Beteiligung der GKV an den Behandlungskosten.

 

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