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Vertragsverhältnisse

"Wenn meine Versicherung etwas nicht erstattet, dann durfte es der Zahnarzt gar nicht abrechnen",

Das ist häufig falsch, denn der Versicherungsvertrag besteht zwischen Versicherung und Versichertem.

Ein Behandlungsvertrag besteht zwischen Zahnarzt und Patient.

Rechnet der Zahnarzt korrekt nach den Regeln der Gebührenordnungen ab und sind seine Leistungen nicht zu beanstanden, so ist der Patient im Bereich der Privatabrechnung ihm gegenüber zahlungspflichtig, eventuell kann der Zahnarzt noch einmalig eine Faktorerhöhung (ggf. mündlich) nachbegründen, dann endet hier der Behandlungsvertrag.

Der Versicherungsvertrag und ein eventueller Unwille der Versicherung etwas zu erstatten, sind Privatsache des Patienten.

 

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Der Gedanke, dass Zahnärzte und Ärzte sich nach dem Inhalt eines Sachleistungskatalogs zu richten haben, stammt aus der Vertragsmedizin der GKV, dort hat aber der Zahnarzt oder Arzt tatsächlich einen (Gruppen-) Vertrag mit der GKV. Ein zweiter Vertrag kommt mit dem Patienten zustande, der sich an ihn wendet.

Trotz des beschränkten Leistungskataloges der GKV oder trotz des beschränkten Leistungswillens einer Privatversicherung müssen sich die Therapieempfehlung und die Therapie selbst aber an der Medizin orientieren, nicht am Leistungskatalog eines Kostenträgers.

Der einzige Kostenträger, der mit dem Arzt entscheidet, was gemacht wird, ist der Patient selbst. Wenn er sagt, er kann oder will sich etwas nicht leisten, ist betriebswirtschaftlich für den Arzt auch Schluss, er kann es sich i.d.R. nicht leisten, für die Gesundheit von Dritten aufzukommen, er muss sein eigenes Leben und das der ihm Anbefohlenen finanzieren.

Stimmt ein Patient jedoch zu, eine Behandlung auszuführen, so erklärt er sich selbst bereit, die Kosten zu übernehmen für das, was die GKV nicht direkt mit dem Zahnarzt abrechnet.

Der Zahnarzt kann den Versicherungsvertrag mit einem Privatversicherer in aller Regel nicht kennen, er kennt dafür die medizinischen Möglichkeiten und die Gebührenordnungen, die die Abrechnung regeln.

In aller Regel tut der Zahnarzt gut daran, sich aus anderen Rechtsverhältnissen (Versicherter - Versicherung) herauszuhalten. Er sollte jedem Patienten empfehlen, mittels des ihm übergebenen Heil- und Kostenplanes eine Kostenübernahme selbst abzuklären.

Weniger…

Unterschiedliche Ansichten über die Gebührenordnungen

immer wieder gibt es unterschiedliche Ansichtsweisen in der Auslegung der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) oder der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Dies liegt auch daran, dass die Gebührenordnung von den "Akteuren" als Werkzeug für unterschiedliche Zwecke benutzt wird.

A) Zahnärzte wollen und müssen Patienten individuell behandeln. Dort, wo eine Karies ist, muss etwas geschehen, jedoch nur an diesem Zahn bei diesem Individuum.

In der Zahnmedizin spielt also die Medizin die erste Geige, das Geld ist nachrangig, aber notwendig, um Medizin auf aktuellem Stand machen zu können und um davon leben zu können. Im individuellen Behandlungsfall muss es daher möglich und die Regel sein, von Standardwerten abzuweichen, sonst sind aufwendige Behandlungen purer Humanismus, der ungedeckte Kosten erzeugt.

Das geht in einem Kleinunternehmen nicht, die Folge wäre: Hochwertige Leistungen werden nicht erbracht, teure Geräte (Laser, 3D-Röntgen, stets frische Wurzelkanalinstrumente, etc.) können nicht vorgehalten werden, Fortbildung ist nicht finanzierbar.

Also: Kostenpauschalisierung oder Budgetierung geht nicht mit Medizin, die dem Einzelfall gerecht werden soll. Kostenbudgetierung und Durchschnittsmedizin geht nur in staatlich getragenen Gesundheitswesen, Qualität ist dort jedoch schnell Verwaltungssache, nichts Lebendiges mehr.

Damit Zahnärzte nach Umfang und Schwierigkeitsgrad behandeln können, nutzen sie

  • die Einzelleistungsvergütung, um aus dem Baukasten möglicher Verfahren das Passende zusammenzustellen
  • die Steigerungsfaktoren und abweichende Vereinbarungen anderer Honorarhöhen, um den Schwierigkeitsgrad abzubilden,
  • die vergleichende Abrechnung, um auch nicht in der Gebührenordnung enthaltene Verfahren ausführen zu können.

B) Versicherungen bieten eine Finanzdienstleistung an: einen in einer Gruppe (Versichertengemeinschaft) getragenen Versicherungsschutz gegen hohe Einzelfallkosten.

Hier ist versicherungsmathematische Grundbedingung, dass die Summe der Auszahlungen an alle Versicherte die Einnahmen des Versichertengruppe nicht erreichen darf, denn das Versicherungsunternehmen, das das alles verwaltet, will ja auch noch davon leben.

Daher setzen die Versicherungsunternehmen die Gebührenordnung als Erstattungrichtlinie ein. Hierbei spielt die Geldsumme die erste Geige, die Versicherung leistet ja selbst nichts Medizinisches.

Der Einzelfall muss hierbei der Gruppe der Versicherten untergeordnet werden.

  • Je mehr einzelne kleine Leistungen zu verwalten und versicherungsmathematisch vorherzusagen sind,
  • je variabler der Preis für die Einzelleistung ist,
  • je ausufernder der Katalog an Leistungen dabei wird,

desto schwieriger wird die Arbeit für die Versicherung.

Daher versuchen die Versicherungen, die Gebührenordnung als nicht offenes Festpreisverzeichnis anzuwenden.

 

Dass die GOZ und die GOÄ das nicht sind - ein Festpreisverzeichnis mit fester Anzahl der möglichen Leistungen - machen § 2§ 5 und § 6 der GOZ besonders klar.

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